蓝皮书指出，基层医疗机构改革是要形成其“公益性的管理体制和运行机制”，包括公益性的政府办医体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制、长效性的多渠道补偿机制。然而在实际执行过程中产生了偏离，出于对其公益性和公共卫生功能的强调，新的改革使其走向了行政化色彩浓厚的另一个极端——基层医疗机构采取的是“定岗定编定工资标准”的人事制度和“收支两条线 + 绩效工资制”的收入分配制度。虽然2011年以来也在强调提高基层医疗机构医务人员的绩效工资的比例，比如安徽在2013年规定，奖励性绩效工资占绩效工资比重一般不低于60%，但是其行政化管理的思路并没有发生变化。尽管基层医务人员不再需要依靠药品销售增加收入，但是人浮于事，缺乏工作积极性。2009年以来基层医疗机构的服务量一度下降，部分要归咎于基层医疗机构的行政化。

    2013年以来，很多地区开始实施一些推动“首诊在基层”的政策。比如北京在部分区县对新农合参合人员试行社区首诊制，即参合人员就诊须经社区、乡镇首诊治疗，否则住院医疗费用不能报销；还有部分地区提高社区转诊到医院的住院患者的报销比例等。这些举措在一定程度上增加了基层医疗机构的就诊量，但是并没有从根本上改变基层医务人员能力和动力都不足的情况。

    再看其功能的转变。新医改以前，我国已经进入老龄化社会，进入慢性病、生活习惯病的高发期，但与此同时公共卫生服务仍局限于传染病预防、环境卫生改善等传统公共卫生领域，而公共卫生服务在很长一段时间里被基层医疗机构忽略。正是认识到这些，新医改开始实施由政府承担筹资责任的11项基本公共卫生服务，同时明确通过购买服务的方式，由基层医疗机构提供这些服务。但是恰是因为基层医疗机构长期以来形成了以疾病治疗为核心的人员结构和工作方式，因此其基本公共卫生项目的实施并没有伴随着服务方式的相应改变，效果自然非常有限。调查显示，很多地方健康档案的建档率达到了国家的要求，但是档案利用和更新不到位，不能够充分为病人的诊疗服务，基本成为死档案；基层医疗机构的医护人员专业不适合基本公共卫生工作等。

    综上所言，以基层医疗机构改革为核心的基层健康服务的改革是新医改最先启动的领域之一，经历了最初几年基本药物制度和基本公共卫生项目的实施，以及基层医疗机构的综合改革后，2013年并没有大的举措。相反，前几年改革的成效在2013年弱化，更多的问题和矛盾却暴露出来。就基层医疗机构而言，重新强调其公共卫生和基本医疗的功能定位，以及明确政府的筹资主体责任是一大进步。然而一方面，基层医疗机构仍以提供“医疗服务”的方式提供公共卫生服务，采取不适应面向所有人群的、以“健康管理”为核心的服务模式；另一方面，政府“回归”到行政化的方式管理基层医疗机构，这既不利于基本医疗服务的开展，进一步背离“首诊在基层”的目标，更不能激励基层医疗机构开展基本公共卫生服务。（记者 常红）